Hösten 2012 gjorde anhöriga till en man som bott på Trobergshemmet i Mariehamn en hälsovårdsklagan till landskapsregeringen. Ärendet överfördes till det statliga tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården, Valvira eftersom mannen avled kort efter händelsen.
Klagomålet rör en synskadad man som bodde på äldreboendet. Efter att personalen möblerat om i hans rum ramlade han på golvet när han skulle sätta sig ned där fåtöljen tidigare stod. Detta resulterade i en blodutgjutning i ena höftregionen. Mannen blev sämre och efter anhörigas påpekande skickades han till sjukhuset för vård.
Efter drygt en veckas vård på sjukhuset kom han tillbaka till Trobergshemmet. Hans tillstånd blev sämre och mannen avled en månad efter fallet. Någon obduktion gjordes inte. I stället konstaterades att den omedelbara och underliggande dödsorsaken var en lungsjukdom med akut exacerbation.
I Valviras utredning noteras att mannen behandlades med blodförtunnande medicin. Doseringen hade några veckor innan fallet ändrats av en vikarierande läkare. Två dagar innan fallet fick mannen näsblod, och senare även blod i urinen. Valvira skriver att blödningar hos en person som behandlas med blodförtunnande medicin är entydiga tecken på att doseringen genast bör ses över. Men vårdpersonalen informerade inte läkare om blödningen.
Ska informera om blödningar
I beslutet från 2013 kritiserar Valvira antikoagulationsbehandlingen på Trobergshemmet/äldreomsorgen i Mariehamn som inte följde god medicinsk praxis. Den utgjorde snarare en fara för mannens hälsa och bidrog till den ”ansenliga mjukdelsblödningen” som försvagade hans tillstånd efter fallet i rummet. Läkaren, som ändrade doseringen av mannens blodförtunnande medicin, uppmärksammas också på att man ska följa god praxis. Valvira anser att ändringen han gjorde var felaktig.
Läkaren och vårdpersonalen borde dessutom ha varit extra uppmärksamma på hotande komplikationer av medicineringen med tanke på mannens hälsotillstånd, skriver Valvira.
Man uppmanar äldreomsorgen i Mariehamn att ”i framtiden förbättra patientsäkerheten genom att undervisa personalen om behandling med läkemedel som påverkar blodkoagulationen”.
Valvira konstaterar också att avvikelserapporter borde göras regelbundet, och att man bör göra upp skriftliga regler för hur avvikelser ska rapporteras.
Vidare kritiseras att anhörigsamtal ordnades sent, mer än två månader efter att mannen blivit inskriven på Trobergshemmet. Anhörigsamtal ska ske tre–sex veckor efter inskrivningen, påpekar man.

Sandra Widing